Månadsgivare ansökan ny medlem
Observera!
Om du är befintlig medlem idag så ska du inte använda detta formulär. Klicka då istället på knappen "Är du redan medlem i PALEMA idag - klicka här" ovan!
First name
Last name
Member type
Select...
Månadsgivare 50:-/mån
Månadsgivare 100:-/mån
Månadsgivare 150:-/mån
Månadsgivare 200:-/mån
Månadsgivare 250:-/mån
Månadsgivare 300:-/mån
Månadsgivare 400:-/mån
Månadsgivare 500:-/mån
Månadsgivare 600:-/mån
Månadsgivare 700:-/mån
Månadsgivare 800:-/mån
Månadsgivare 900:-/mån
Månadsgivare 1000:-/mån
Välj månadsbelopp att betala. Önskar du betala ett månadsbelopp som inte är valbart, kontakta kansli@palema.org.
Birth date
Use format YYYYMMDDXXXX
Address
c/o
Zip code
District
Country
Afghanistan
Åland Islands
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Cambodia
Cameroon
Canada
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo (the Democratic Republic of the)
Cook Islands
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czechia
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini
Ethiopia
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard Island and McDonald Islands
Holy See
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Isle of Man
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia (Federated States of)
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
North Macedonia
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine, State of
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthélemy
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin (French part)
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (Dutch part)
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
South Korea
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States Minor Outlying Islands
United States of America
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Email
Regionalavdelning
Select...
PALEMA Norr
PALEMA Mellansverige
PALEMA Stockholm-Gotland
PALEMA Väst
PALEMA Sydost
PALEMA Syd
Utomlands
Ange vilken regionalavdelning du tillhör. Se kartan och listan här på sidan (till höger på stor skärm, längst ner på mobil), klicka på dem för större format. Bor du inte i Sverige, ange
Home phone
Mobile phone
Intresseområde
Select...
Pankreascancer (Bukspottkörtel)
Levercancer
Gallvägscancer
Magsäckscancer
Matstrupscancer
Inget speciellt/samtliga (För exempelvis dig som tillhör professionen eller är stödmedlem)
Vill ej uppge
Magsäck/Matstrupe (Gammalt val - använd EJ - välj exakt diagnos ovan)
Lever/Galla (Gammalt val - använd EJ - välj exakt diagnos ovan)
Ange gärna din eller din anhöriges diagnos. Om flera - ange den primära (som först upptäcktes). Om du inte är drabbad och inte har något specifikt intresseområde, ange
Grund för medlemskap
Select...
Direkt drabbad
Indirekt drabbad - Anhörig/Närstående
Tillhör professionen
Stödjande
Får vi publicera ditt namn / ort på vår sida
Select...
Ja
Nej
Jag samtycker till att PALEMA behandlar personuppgifter om mig i enlighet med information på sidan om integritetspolicy (
https://palema.org/integritetspolicy/
)
Jag är intresserad av att engagera mig i PALEMA
Skulle du kunna tänka dig att jobba ideellt inom PALEMA, klicka i rutan här så kommer du att bli kontaktad av en av våra medarbetare för att diskutera vidare. Du förbinder dig INTE till något här och nu!
Register
Delivered by
MyClub